Het fluoride-advies ter voorkoming van tandcariës


In 1998 is het fluoride-advies aangepast op initiatief van het Ivoren Kruis en het wordt onder meer onderschreven door de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde en de Nederlandse Vereniging van Mondhygiënisten. Doel van deze aanpassingen was een advies te formuleren dat tot grotere therapietrouw zou leiden dan het voorafgaande advies (Gebu 2004; 38: 9-11).

 


Terug naar boven

In 1990 is in het Geneesmiddelenbulletin voor het laatst aandacht besteed aan fluoriden voor tandheelkundig gebruik (Gebu 1990; 24: 31-32). Sindsdien zijn er aanpassingen van het fluoride-advies geweest die zijn ingegeven door het toegenomen inzicht in het werkingsmechanisme van fluoride en door ontwikkelingen in het veld. Het fluoride-advies bestaat uit een fluoridebasisadvies en een advies voor aanvullende maatregelen. Het huidige fluoridebasisadvies omvat uitsluitend het gebruik van fluoridetandpasta (zie tabel). Daarnaast is op indicatie aanvullende fluoridesuppletie mogelijk.
In dit artikel wordt het huidige fluoride-advies uiteengezet, alsmede de motieven voor de aanpassing van het advies. Achtereenvolgens komen aan de orde de toestand van het Nederlandse gebit, nieuwe inzichten en opwaardering van peutertandpasta, aanvullende fluoridemaatregelen, en acute en chronische overdosering en interacties.

Tabel. Het fluoridebasisadvies.1

0 t/m 1 jaar:
vanaf doorbraak eerste tanden: 1x per dag poetsen met fluoridepeutertandpasta
(met 500-750 'parts per million' (ppm) fluoride).

2, 3 en 4 jaar:
2x per dag poetsen met fluoridepeutertandpasta (met 500-750 ppm fluoride).

5 jaar en ouder:
2x per dag poetsen met gewone fluoridetandpasta (met 1.000-1.500 ppm fluoride).

(Voor alle leeftijden geldt: extra maatregelen op individueel advies van de consultatiebureau-arts, tandarts of mondhygiënist.)

 


Terug naar boven

Vanaf het midden van de jaren zeventig van de vorige eeuw is in Nederland de gebitsgezondheid sterk verbeterd.2 In 1965 hadden zesjarigen gemiddeld achttien gaatjes in hun tanden en kiezen, terwijl dit aantal in 1985 gemiddeld vier bedroeg. Bij twaalfjarige kinderen daalde in deze jaren het gemiddeld aantal gaatjes van acht naar twee en een half. Deze verbeteringen worden toegeschreven aan de toename van het fluoridegebruik. Na 1985 treedt er echter een kentering op en wordt er geen verdere verbetering meer waargenomen in het melkgebit van kinderen. Uit onderzoek blijkt dat het toenmalige fluoride-advies voor een aantal ouders van kinderen te ingewikkeld is. De fluoridetabletjes blijken nauwelijks te worden gebruikt door die kinderen die de tabletjes juist nodig hebben. Voor het gebruik van fluoridetandpasta blijken er nauwelijks belemmeringen te zijn. Tandenpoetsen met fluoridehoudende tandpasta wordt dan ook gezien als de belangrijkste cariëspreventieve maatregel.3 4
Ook bij ouderen werd het gebit beter. Dit leidde ertoe dat er minder elementen werden geëxtraheerd. Daardoor bleven er meer tanden en kiezen over, waarin cariës kan ontstaan. Voor de preventie hiervan gelden dezelfde regels als voor de cariëspreventie bij kinderen. Bij het ouder worden kunnen zich additionele risicofactoren voordoen, zoals het gebruik van geneesmiddelen die de speekselvloed remmen en afname van motorische vaardigheden om het gebit te reinigen.

 


Terug naar boven

Nieuwe inzichten.  In het vorige advies uit 1990 werd nog veel aandacht besteed aan het systemische effect van fluoride. Dit effect bestaat wel, maar men hecht er minder waarde aan sinds het belang van de lokale werking van fluoride in de mond duidelijk werd.5 Een optimale bescherming door fluoride wordt verkregen wanneer de fluorideconcentratie in de mond langdurig iets is verhoogd. Een deel van het huidige fluorideonderzoek concentreert zich dan ook op de vraag hoe dit kan worden verwezenlijkt. Er wordt niet alleen geëxperimenteerd met diverse samenstellingen van producten, maar ook met verschillende manieren van mondspoelen na het tandenpoetsen.
Opwaardering van peutertandpasta.  De peutertandpasta, die in 1982 werd ingevoerd, bevatte een fluoridegehalte van 250 ppm. Tot deze lage concentratie werd besloten om te voorkomen dat jonge kinderen te veel fluoride zouden binnenkrijgen en daardoor mogelijk fluorose zouden ontwikkelen, indien ze tevens fluoridetabletjes namen (Gebu 1982; 16: 61-66) . Maar deze peutertandpasta met 250 ppm fluoride biedt zonder de combinatie met fluoridetabletjes te weinig bescherming.6 Daarom werd in 1998 gekozen voor peutertandpasta met 500-750 ppm fluoride (de helft van de concentratie van de fluoridetandpasta voor volwassenen met 1.000-1.500 ppm fluoride).7 8 Bij deze concentratie is het niet meer nodig dat jonge kinderen naast peutertandpasta ook fluoridetabletjes gebruiken. Fluoridetabletjes moeten alleen nog op indicatie worden aangeraden.

 


Terug naar boven

Naast het fluoridebasisadvies, dat ook voor volwassenen geldt, zijn er verschillende adviezen voor aanvullende fluoridemaatregelen. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen aanvullende collectieve fluoridemaatregelen en aanvullende individuele fluoridemaatregelen. Aanvullende collectieve fluoridemaatregelen worden op collectief niveau aangeboden, in de praktijk meestal op basisscholen. Aanvullende individuele fluoridemaatregelen zijn persoonsgebonden en worden in de regel aangeboden of geadviseerd door de tandarts of mondhygiënist. Hierin is onderscheid te maken tussen maatregelen ter bevordering van zelfzorg en door de tandarts of mondhygiënist uit te voeren fluorideapplicaties met gel, lak of vloeistof.9 10 Maatregelen voor de zelfzorg zijn erop gericht de kwaliteit van de zelfzorg te verbeteren waarbij het aantal fluoridemomenten kan worden uitgebreid naar maximaal 4 per dag. Dit kan door extra tandenpoetsen en door fluoridetabletjes of fluoridespoelvloeistoffen te gebruiken.11
Patiënten met ernstige monddroogheid kunnen worden geïnstrueerd zelf frequent (dagelijks tot wekelijks) applicaties met een neutrale fluoridegel uit te voeren.12 Het verdient de voorkeur om een door de apotheek op recept verstrekte neutrale fluoridegel te laten gebruiken, omdat commercieel verkrijgbare aangezuurde gel irriterend is voor de orale mucosa van deze patiënten.
Aanvullende fluoridemaatregelen zijn geïndiceerd als de desbetreffende persoon cariësactiviteit vertoont. Cariësactiviteit wil zeggen dat er verkleuringen en/of ontkalkingen in het glazuur zijn, die tijdens de vorige controle nog niet zichtbaar waren. Als de situatie van het glazuur gedurende minstens twee voorafgaande jaren stabiel is, kan met de extra fluoridemaatregelen worden gestopt. Voor patiënten met (ernstige) monddroogheid moet echter het regiem ten minste worden voortgezet totdat de monddroogheid is behandeld.

 


Terug naar boven

Algemeen.  Van tijd tot tijd komt fluoride negatief in het nieuws. Vorig jaar nog dreigde de toenmalige Belgische minister van Volksgezondheid fluoridesuppletie te verbieden. Aan haar argumentatie lag geen wetenschappelijke analyse ten grondslag. In tegenstelling tot wat de minister meende, vindt onderzoek naar effecten van fluoridesuppletie en naar de gevolgen van te veel fluoride al een eeuw lang plaats, en zijn de positieve effecten van fluoridesuppletie aangetoond.
Acute overdosering.  Het belangrijkste gevaar van een eenmalige hoge overdosering is, dat een zeer hoge fluorideconcentratie de vrije calciumconcentratie in het bloed verlaagt (hypocalciëmie) en de kaliumconcentratie verhoogt (hyperkaliëmie), waardoor kramptoestanden, stuiptrekkingen, ademhalingsstoornissen en hartstilstand kunnen optreden. Toxische effecten kunnen optreden bij een dosis vanaf 5 mg/kg lich.gewicht. Vijf mg is de hoeveelheid fluoride in circa 3,3 g tandpasta voor volwassenen met 1.500 ppm fluoride, 10 g peutertandpasta met 500 ppm fluoride, 20 ml fluoridespoelvloeistof met 0,025% fluoride (er zijn ook sterkere fluoridespoelvloeistoffen in de handel, maar deze worden niet aangeraden voor dagelijks gebruik) of 20 fluoridetabletjes. Voor volwassenen vormen deze fluorideproducten voor thuisgebruik een verwaarloosbaar risico. Het is echter denkbaar dat een kind van tandpasta of fluoridetabletjes snoept, dan wel van fluoridevloeistof drinkt. Dan bestaat er een reëel gevaar voor acute intoxicatie. Fluorideproducten dienen dan ook buiten bereik van kleine kinderen te worden bewaard. Ook producten met een hoge concentratie fluoride, die in de tandartsenpraktijk worden gebruikt, kunnen bij ondeskundig gebruik bij jonge kinderen gevaar opleveren.
Bij een geringe acute intoxicatie moet men het slachtoffer laten braken en veel melk laten drinken. Als geen melk voorhanden is, dan is water of een andere drank ook geschikt. Door te drinken wordt de uitscheiding van fluoride bevorderd. Melk is het beste, omdat het calcium in de melk fluoride bindt en opname uit de maaginhoud remt. Bij het consumeren in korte tijd van 75 mg of meer fluoride (driekwart tot 1 tube fluoridetandpasta, 1,5-2 tubes peutertandpasta, 300 fluoridetabletjes, of 180 ml fluoridespoelvloeistof) moet, naast bovengenoemde maatregelen, het slachtoffer snel naar het ziekenhuis worden gebracht om zo nodig de maag te laten spoelen. Verder dienen laxantia te worden toegediend.5

Bij twijfel over de hoeveelheid en de stof die is ingeslikt en de te nemen maatregelen kan men contact opnemen met het Nationaal Vergiftigingen Informatiecentrum van het Rijksinstituut voor de Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven, telefoon: 030 – 274 88 88.

Chronische overdosering.  Chronische, lichte overdosering kan zich manifesteren in de vorm van witte streepjes en/of vlekjes op het tandglazuur, aangeduid als tandfluorose, mottling, mottled enamel, zebratanden of dentale fluorose. Tandfluorose kan alleen ontstaan tijdens de tandvorming. Omdat de snijtanden zo goed zichtbaar zijn, is de vormingsperiode van de blijvende snijtanden van belang. Vanaf ongeveer 0,5-4,5 jaar wordt het later zichtbare glazuur van de snijtanden gevormd. Dit wordt daarom als de periode beschouwd waarin voorzichtigheid is geboden ten aanzien van het (onbedoeld) inslikken van fluoride. Als 'veilige' dosis waaronder geen fluorose optreedt wordt 0,05 tot 0,07 mg/kg lich.gewicht aangehouden. Voor alle preparaten ter preventie van cariës, zoals peutertandpasta, is de concentratie fluoride zo gekozen dat de kans op het optreden van zichtbare fluorose verwaarloosbaar klein is. Ook hier geldt dat abnormaal gedrag, zoals snoepen uit de tube, tot ongewenste effecten kan leiden.13
Wanneer zich in Nederland een enkele keer een ernstige mate van fluorose voordoet, blijkt uit de anamnese dat de fluoridepreparaten zijn misbruikt. Dikwijls werden 2 of 4 tabletten direct na het tandenpoetsen ingenomen. In veel gevallen verklaarden de ouders dat het hen aldus was voorgeschreven. Overigens zijn geen systemische bijwerkingen van chronische overdosering van fluoriden bekend.
Interacties.  Er zijn geen interacties bekend tussen fluoride en geneesmiddelen of fluoride bevattende voedingsmiddelen.

 


Terug naar boven

 Het doel van de aanpassingen in het fluoride-advies was om een advies te formuleren dat tot grotere therapietrouw zou leiden dan het voorafgaande advies. Hiertoe is de keuze gemaakt om het advies te baseren op slechts één fluoridesupplement: de fluoridetandpasta. Er is een fluoridetandpasta geschikt tot de leeftijd van vijf jaar (fluoridepeutertandpasta met 500-750 ppm F-) en een voor de leeftijd daarna (fluoridetandpasta met 1.000-1.500 ppm F-). Daarnaast is op individuele indicatie additionele suppletie mogelijk.

Adres waar men het fluoride-advies kan vinden: www.ivorenkruis.nl

Stofnaam Merknaam®
fluoride merkloos, Procal, Zyma 


1. Ivoren Kruis. Katern fluoride-advies. Woerden: Ivoren Kruis/NIGZ, 2002.
2. Kalsbeek H, Truin GJ, Verrips GH. Epidemiology of dental caries in the Netherlands. Ned Tijdschr Tandheelkd 1992; 99: 204-208.
3. König KG, Berendsen CMM, Fokker AM, Geest JTh van, Kalsbeek H, Loveren C van, et al. Efficiënte preventie. Slotartikel. Ned Tijdschr Tandheelkd 1994; 101: 213-219.
4. Bratthall D, Hänsel-Petersson G, Sundberg H. Reasons for the caries decline: what do the experts believe? Eur J Oral Sci 1996; 104: 416-422.
5. Loveren C van. Fluoride. In: Preventieve tandheelkunde. Loveren C van, Weijden GA van der (red.). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2000.
6. Loveren C van, König KG, Backer Dirks O. Verhoging van de fluorideconcentratie van peutertandpasta - een goede zaak. Ned Tandartsenblad 1995; 50: 1025-1027.
7. Ammari AB, Bloch-Zupan A, Ashley PF. Systematic review of studies comparing the anti-caries efficacy of children's toothpaste containing 600 ppm of fluoride or less with high fluoride toothpastes of 1,000 ppm or above. Caries Res 2003; 37: 85-92.
8. Marinho VC, Higgins JP, Sheiham A, Logan S.Fluoride toothpastes for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2003; 1: CD002278.
9. Helfenstein U, Steiner M.Fluoride varnishes (Duraphat): a meta-analysis. Community Dent Oral Epidemiol 1994; 22: 1-5.
10. Rijkom HM van, Truin GJ, Hof MA van 't. A meta-analysis of clinical studies on the caries-inhibiting effect of fluoride gel treatment. Caries Res 1998; 32: 83-92.
11. Marinho VC, Higgins JP, Logan S, Sheiham A. Fluoride mouthrinses for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2003; 3: CD002284.
12. Jansma J, Vissink A, Jongebloed WL, s-Gravenmade EJ. Ned Tijdschr Tandheelkd 1992; 99: 225-232.
13. Fejerskov O, Ekstrand J, Burt BA. Fluoride in dentistry. Kopenhagen: Munksgaard, 1996.

Auteurs

  • dr C. van Loveren, drs J.A. Baart