Geneesmiddelen en ouderen: het delirium


onder medeverantwoordelijkheid van de redactiecommissie

De kwaliteit van het klinische geneesmiddelenonderzoek bij ouderen met delirium is zeer mager. Er kunnen vaak geen duidelijke uitspraken over de plaats van geneesmiddelen in de behandeling worden gegeven. De relatie van delirium met geneesmiddelengebruik is niet altijd bekend bij artsen. Dat geldt zowel voor de rol bij het uitlokken van delirium als in de behandeling. De medicamenteuze behandeling van delirium is vrijwel altijd symptomatisch (Gebu 2002; 36: 73-78) .

 


Delirium is een oud begrip en in de loop der tijd is het op diverse manieren gedefinieerd. Tegenwoordig worden meestal de criteria van de 'Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV' (vierde editie) (DSM IV) van de American Psychiatric Assiciation aangehouden (zie tabel 1).
Delirium is vooral een klinische diagnose, waarbij het psychiatrisch onderzoek en observationele gegevens verkregen van mantelzorgers of verpleegkundigen van groot belang zijn. Behoudens de klinische criteria is er op dit moment geen meetinstrument waarmee een delirium objectief kan worden vastgesteld. De prevalentie van delirium bij ouderen wordt nogal verschillend gerapporteerd. De reden hiervoor is dat de diagnostische criteria diverse keren zijn aangepast en verschillend worden geïnterpreteerd en gebruikt in onderzoeken. Ook wordt vaak geen onderscheid gemaakt tussen de verschillende populaties waarin delirium kan voorkomen en is er sprake van een grote mate van onderrapportage.2 Zo is de gerapporteerde puntprevalentie van in het ziekenhuis opgenomen patiënten 10-30%3 en worden voor ouderen prevalentiecijfers van 5-60% genoemd4-6. Bij postoperatieve patiënten lopen deze cijfers op van 11 tot 65%,7-9 terwijl voor terminale patiënten de hoogste prevalentiecijfers worden genoemd, namelijk tot 85%10.
De relatie tussen geneesmiddelengebruik bij ouderen en delirium wordt door artsen niet altijd goed onderkend en vormde de aanleiding om dit artikel te schrijven. Achtereenvolgens komen aan de orde: klinisch beeld en pathofysiologie, oorzaken van delirium, behandeling, en algemene en specifieke symptomatische behandeling. Ten slotte volgt een plaatsbepaling.

 


Klinisch beeld. Delirium is in de praktijk vaak moeilijk af te grenzen ten opzichte van andere aandoeningen met acute verwardheid.11 Volgens de DSM IV-criteria gaat delirium gepaard met een bewustzijnsstoornis, die zich frequent alléén uit in een verminderd vermogen om aandacht ergens op te richten, vast te houden of te verplaatsen. Voorts is er sprake van een verandering in cognitieve functies, zoals geheugenstoornissen, desoriëntatie of taalstoornis, welke niet kan worden verklaard uit een reeds bestaande of zich ontwikkelende dementie. Ook kunnen er waarnemingsstoornissen ontstaan, waarvan visuele hallucinaties het meest frequent voorkomen.
De symptomen ontstaan in korte tijd en fluctueren in de loop van de dag. Daarnaast dienen uit anamnese, lichamelijk onderzoek of laboratoriumonderzoek aanwijzingen te zijn voor een of meerdere lichamelijke ziekten, intoxicatie met een middel of onthouding van een middel.12 Begeleidende symptomen kunnen onder meer bestaan uit een gestoord slaap/waak-ritme, gestoorde psychomotoriek (= motoriek veroorzaakt door psychische factoren) en emotionele labiliteit.
De op de voorgrond tredende symptomen kunnen per patiënt sterk verschillen. Er kan onderscheid worden gemaakt tussen het hyperactief delirium (m.n. gekenmerkt door psychomotore agitatie ofwel rusteloze activiteit welke gepaard kan gaan met angstige opwinding) en het hypoactief delirium (m.n. gekenmerkt door somnolentie of apathie) waarbij herkenning moeilijk kan zijn.13 Deze beschrijvingen vormen de twee uitersten van een spectrum van symptomen dat veelal resulteert in een mengbeeld van de hypoactieve en hyperactieve vorm. De gemengde vorm komt bij ouderen het meest voor (50%).

Tabel 1. Criteria voor delirium door een somatische aandoening volgens DSM IV-criteria (alle criteria moeten aanwezig zijn)

A. Bewustzijnsstoornis met verminderde aandacht.
B. Verandering in cognitieve functies of ontwikkeling van een waarnemingsstoornis.
C. Ontstaat in korte tijd (meestal uren tot dagen) met neiging tot fluctueren in het verloop van de dag.
D. Stoornis veroorzaakt door directe fysiologische gevolgen van een somatische aandoening.

Pathofysiologie. Delirium wordt gezien als een neuropsychiatrische uiting van een ontregeling van de cerebrale neurotransmissie. Afname of belemmering van de cholinerge neurotransmissie speelt een belangrijke rol in het ontstaan van het delirium.14 Dit wordt ondersteund door de waargenomen associatie van het delirium met de gemeten serumanticholinerge activiteit (SAA) van de gebruikte medicatie.15 16
Van de neurotransmitters, dopamine, gamma-amino-boterzuur (GABA) en serotonine, wordt ook wel verondersteld dat zij een belangrijke rol spelen in het ontstaan van symptomen van een delirium.16-18 Abnormale toename van de dopaminerge activiteit kan tot acute verwardheid leiden. Van levodopa en dopamine-agonisten is de relatie met het ontstaan van delirium beschreven.19  Dat dopaminerge activiteit een rol speelt in de complexe onbalans van neurotransmitters tijdens een delirium, lijkt te worden ondersteund door het feit dat de potente dopamine-antagonist haloperidol zeer effectief is bij het bestrijden van de symptomen van delirium.
Een van de veronderstelde mechanismen bij het alcoholonttrekkingsdelirium is de beïnvloeding van het GABA-receptorcomplex. GABA is een potente inhibitor in het centrale zenuwstelsel. Het remt onder meer de centraal geïnduceerde sympathische activiteit. Ethanol heeft eveneens een remmende invloed via binding aan het GABA-receptorcomplex. Na landurig alcoholgebruik leidt het plotseling staken tot sympathische overactiviteit en verlaging van de insultdrempel. Verondersteld wordt dat benzodiazepinen door binding aan het GABA-receptorcomplex dit effect kunnen opheffen.20 21 Naast een overmatige activiteit van het serotonerge systeem wordt echter ook een associatie van delirium met een relatief tekort aan serotonine beschreven.17 18 22
Naast de genoemde neurotransmitters worden ook catecholaminen, endorfinen en glucocorticosteroïden in verband gebracht met het optreden van delirium. De gevonden verbanden zijn veelal gebaseerd op dierexperimenteel of observationeel onderzoek en (nog) niet overtuigend.23 24

 



Oorzakelijke behandeling. Het spreekt voor zich dat allereerst gestreefd dient te worden naar preventie van delirium. Maatregelen ter vermindering van het aantal uitlokkende factoren zijn hierbij aangewezen. Vooralsnog zijn er slechts beperkte aanwijzingen dat medicamenteuze preventie met haloperidol effectief zou kunnen zijn.34
Bij elke patiënt met delirium zal moeten worden gezocht naar de onderliggende oorzaak of oorzaken. Waar mogelijk moeten deze worden behandeld, waarbij men zich dient te realiseren dat een ingezette behandeling van de onderliggende oorzaak tijd nodig heeft om effect te sorteren. Voorts is van de volgende factoren aangetoond dat zij zijn geassocieerd met een toename van de ernst van het delirium: ziekenhuisopname, aantal kamerwisselingen, afwezigheid van een klok, horloge, leesbril of familielid en aanwezigheid van medische of lichamelijke beperkingen.35
Symptomatische behandeling. Soms zal de behandeling van de onderliggende oorzaak niet direct effect hebben, zoals bij een pneumonie, of kan de onderliggende oorzaak niet zonder meer worden weggenomen, zoals analgetica bij een maligne aandoening. In dat geval is het meestal nodig om het delirium ook symptomatisch te behandelen. Als criterium voor symptoombehandeling wordt meestal aangehouden dat het delirium gedrag veroorzaakt waardoor de patiënt zichzelf schade toebrengt, en/of het interfereert met de noodzakelijke medische zorg.36 In de praktijk zal dit betekenen dat alleen patiënten met een overwegend hyperactief delirium worden behandeld. Het is in het algemeen niet bekend of het achterwege laten van symptomatische behandeling de prognose beïnvloedt.
Bij de medicamenteuze behandeling kan een onderscheid worden gemaakt tussen een algemene behandeling die onafhankelijk is van de etiologie van het delirium en een specifieke behandeling die is gericht op de etiologie van het delirium.

 


Klinisch geneesmiddelenonderzoek. Er zijn geen gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken gedaan naar de behandeling van delirium bij ouderen. Het enige dubbelblinde gerandomiseerde onderzoek, waarbij de huidige deliriumcriteria werden gehanteerd, werd verricht bij 30 delirante patiënten met aids van 23 tot 56 jaar.37  Haloperidol en chloorpromazine gaven (statistisch en klinisch) significante verbetering te zien in deliriumsymptomatologie, terwijl bij zes patiënten die met lorazepam werden behandeld de behandeling voortijdig moest worden gestaakt wegens bijwerkingen (zoals te sterke sedatie, ataxie en toename van de verwardheid). Wegens het ontbreken van goed onderzoek zijn de hier weergegeven behandelingsadviezen te herleiden tot vooral gepubliceerde Noord-Amerikaanse richtlijnen.12 36 38
Geneesmiddelen. 
In recente overzichtsartikelen wordt op grond van de beschikbare gegevens over de algemene behandeling van delirium bij ouderen een antipsychoticum geadviseerd.36 38 Haloperidol is daarbij het middel van eerste keus. Het is een butyrofenonderivaat met een krachtige antipsychotische werking en weinig sederende en anticholinerge eigenschappen. Ook is de kans op hypotensie gering. Een ander belangrijk voordeel is, dat het in diverse toedieningsvormen beschikbaar is.39

Delirium is vooral een klinische diagnose.

Indien een patiënt met grote onrust niet of niet snel genoeg reageert op haloperidol, kan een benzodiazepine worden toegevoegd. Hiervoor komen bij ouderen lorazepam of oxazepam in aanmerking. Deze benzodiazepinen hebben een korte uitscheidingshalveringstijd. Men moet zich realiseren, dat het geven van een sederend middel bij delirium, het risico met zich meebrengt dat de algehele toestand verslechtert door te sterke sedatie, zoals ook in het hierboven beschreven onderzoek.37 De externe validiteit van dat onderzoek is echter te gering om de resultaten daarvan te kunnen generaliseren. Door het potentiërende effect van de combinatie van haloperidol en een benzodiazepine worden in de praktijk bij ouderen met delirium deze middelen gedoseerd op geleide van de symptomen en bijwerkingen. Veelal kan in de praktijk met lage doseringen van beide middelen worden volstaan (zie tabel 4).

Tabel 4. Symptomatische medicamenteuze behandeling van delirium bij ouderen

Algemene behandeling:
Haloperidol (oraal/parenteraal) 0,5-1 mg/2 uur tot de symptomen afnemen. Max. 10 mg/24 uur.
Bij niet te hanteren onrust eventueel toevoegen: lorazepam 0,5-1 mg (oraal/parenteraal) of oxazepam 5-10 mg.

Alcohol- of benzodiazepine-onttrekkingsdelirium:
Lorazepam (oraal/parenteraal) 1-2 mg/2 uur op geleide van de symptomen of 1-2 mg 4 dd.

Delirium bij de ziekte van Parkinson:
Clozapine (oraal) 1 dd 6,25 mg, eventueel langzaam verhogen.

Anticholinerg delirium:
Saneren van de medicatie.

Behalve de bovengenoemde behandeling met haloperidol is er casuïstiek gepubliceerd over de
behandeling met de atypische antipsychotica risperidon en olanzapine.40 41 Omdat olanzapine ook (licht) anticholinerg is, kan het (op theoretische gronden) in hoge dosering een negatief effect hebben. Gezien het geringe aantal patiënten en de matige kwaliteit van de onderzoeken, kan geen uitspraak worden gedaan over de effectiviteit en bijwerkingen in vergelijking met haloperidol. Hetzelfde geldt voor de antidepressiva trazodon en mianserine.42 43
Bijwerkingen. 
Haloperidol kan verlenging van het QT-interval geven en hierdoor levensbedreigende ritmestoornissen veroorzaken (Gebu 2002; 36: 27-32). Dit is echter een dosisafhankelijk fenomeen en de kans hierop is bij minder dan 10 mg per 24 uur zeer klein.44 45
De belangrijkste bijwerkingen van haloperidol zijn bewegingsstoornissen.46 Hoewel acute dystonie zelden wordt gezien bij ouderen, zijn ouderen wel zeer gevoelig voor het ontstaan van extrapiramidale bijwerkingen. De kans hierop neemt bij hogere dosering toe. Het is van belang om de haloperidoldosering, zodra het enigszins kan, weer af te bouwen. Bij toename van de onrust tijdens de behandeling met haloperidol moet aan acathisie worden gedacht.38 46 Deze bijwerking wordt gekenmerkt door beenbewegingen en subjectieve gevoelens van rusteloosheid. Verlaging van de haloperidoldosering is dan noodzakelijk.
In een onderzoek (patiëntenserie) bij 10 oudere patiënten werd gevonden dat intraveneuze toediening van haloperidol significant minder extrapiramidale bijwerkingen gaf dan orale toediening.47 Het werkingsmechanisme en de klinische relevantie van deze bevinding zijn onbekend.
Vanwege ernstige bijwerkingen wordt door sommigen wel geadviseerd om oudere middelen, zoals alimemazine, levomepromazine, promethazine en langwerkende benzodiazepinen, niet meer voor te schrijven bij delirium.

 


Delirium bij oudere patiënten met de ziekte van Parkinson.  Patiënten met de ziekte van Parkinson zijn zeer gevoelig voor het ontwikkelen van delirium. Acute verwardheid is onder meer een van de bijwerkingen van de anti-Parkinsonmedicatie.48 Na het opsporen van eventuele andere onderliggende oorzaken is de eerste stap in de behandeling van delirium het verlagen van de anti-Parkinsonmedicatie tot een niveau dat nog acceptabel is voor het motorisch functioneren. Wanneer het delirium aanhoudt, is symptomatische behandeling noodzakelijk.
Klassieke antipsychotica zijn gecontraïndiceerd wegens het risico van verergering van de symptomen van de ziekte van Parkinson.49 Atypische antipsychotica (Gebu 1995; 29: 23-27) zijn middelen met een lage dopamine D2-receptoraffiniteit, waardoor ze vrijwel geen extrapiramidale bijwerkingen geven. Deze middelen worden op theoretische gronden geadviseerd bij de behandeling van een psychose bij de ziekte van Parkinson. Echter, gerandomiseerde onderzoeken met deze geneesmiddelen bij patiënten met de ziekte van Parkinson en delirium zijn niet verricht. Clozapine is het middel waarmee de meeste ervaring is opgedaan bij de behandeling van psychosen bij patiënten met de ziekte van Parkinson.50 51 Bijwerkingen van dit middel zijn onder meer sedatie van voorbijgaande aard en orthostatische hypotensie. Wegens het risico van agranulocytose moet het leukocytenaantal regelmatig worden gecontroleerd.52
De resultaten met andere atypische middelen, zoals olanzapine en risperidon, zijn tegenstrijdig, met name wat de effecten op de motoriek betreft.49 51 53 54 Met quetiapine zijn geen gerandomiseerde en gecontroleerde onderzoeken verricht. Wel is er casuïstiek gepubliceerd over het gebruik ervan bij delirium55 en is het effect van quetiapine beschreven in een patiëntenserie over psychotische symptomen bij de ziekte van Parkinson56. Of het een alternatief is voor clozapine is niet duidelijk.
Het anticholinerge delirium. Bij delirium kan een anticholinerge oorzaak worden vermoed. Het kan bijvoorbeeld samenhangen met gebruikte medicatie of met een onderliggende aandoening, zoals een 'Lewy-Body'-dementie.31 57 Een behandeling die een verhoging geeft van de acetylcholineconcentratie in de hersenen zou hierbij een gunstig effect kunnen hebben. Er is op dit moment echter onvoldoende onderbouwing voor een plaats van de acetylcholinesteraseremmers fysostigmine en rivastigmine bij de behandeling van delirium.
Het alcohol- of benzodiazepine-onttrekkingsdelirium. De veronderstelde pathofysiologie van dit type delirium maakt de behandeling met benzodiazepinen voor de hand liggend. De effectiviteit hiervan is bij volwassenen in diverse onderzoeken aangetoond.20 21 58 Het meeste onderzoek is verricht met chloordiazepoxide, diazepam en lorazepam. Vanwege het ontbreken van goed onderzoek kan niet worden aangegeven welk benzodiazepine de voorkeur heeft bij ouderen. Clorazepinezuur, diazepam en oxazepam zijn geregistreerd voor de behandeling van acute alcoholonttrekkingsverschijnselen. Deze middelen zijn echter niet specifiek onderzocht en niet geregistreerd voor de behandeling van ouderen. In de praktijk worden daarom wel farmacokinetische eigenschappen gebruikt bij het maken van een keuze. Benzodiazepinen met een lange uitscheidingshalveringstijd, zoals chloordiazepoxide en diazepam, ondergaan eerst oxidatie via het cytochroom P-450-systeem (fase I) en daarna glucuronidatie (fase II). Kortwerkende benzodiazepinen, zoals lorazepam en oxazepam, ondergaan alleen fase II-metabolisering. Zowel door leverfunctiestoornissen ten gevolge van alcoholmisbruik als door het verouderingsproces zelf, kan de activiteit van cytochroomenzymen afnemen, waardoor langwerkende benzodiazepinen trager worden geëlimineerd. Hierdoor neemt het risico van bijwerkingen, met name sedatie, toe.20 Voorts zal bij het ouder worden de water-vetverhouding veranderen, waardoor het schijnbare verdelingsvolume van lipofiele farmaca toeneemt. Daardoor neemt de uitscheidingshalveringstijd van lipofiele geneesmiddelen, zoals diazepam, toe en zullen ze langer in het lichaam blijven (Gebu 2000; 34: 53-59).
Volgens de IB-tekst kunnen vooral (kinderen en) ouderen paradoxaal reageren op benzodiazepinen, met acute opwinding, verwarring en verandering van de psychische toestand.

Bij het zoeken naar de oorzaken van delirium behoort kritische beschouwing van de gebruikte medicatie tot de eerste stappen.

Er treedt weinig verandering op in de fase II-reacties bij het ouder worden, zodat de uitscheiding van lorazepam en oxazepam niet verandert. Van de benzodiazepinen die parenteraal kunnen worden toegediend, heeft lorazepam vanwege de hiervoor beschreven farmacokinetische redenen de voorkeur bij de behandeling van het alcohol- of benzodiazepine-onttrekkingsdelirium. Tevens wordt lorazepam in tegenstelling tot andere benzodiazepinen, goed geabsorbeerd na intramusculaire toediening. De lorazepamdosering is bij het alcoholonttrekkingsdelirium bij ouderen hoger dan wanneer er sprake is van een niet-onttrekkingsdelirium. Omdat lorazepam niet is geregistreerd voor de behandeling van alcoholonttrekkingsverschijnselen, gelden bij het voorschrijven ervan de richtlijnen van het voorschrijven buiten de geregistreerde indicatie (Gebu 2000; 34: 139-147).
Voor de behandeling van een alcoholonttrekkingsdelirium bestaan verschillende schema’s. Er kan worden gekozen voor een vast schema met een afbouwdosering of voor een behandeling op geleide van de symptomatologie. Bij dit laatste is het risico van oversedatie het kleinst.21 In de praktijk wordt nogal eens gestart met lorazepam, met herhaling elke twee uur tot de symptomen zijn verdwenen. Hierna zal de medicatie moeten worden afgebouwd. Een belangrijk risico van de kortwerkende benzodiazepinen is, dat bij een te abrupt staken een insult kan optreden.
In tegenstelling tot wat gebruikelijk is in detoxificatieklinieken wordt bij ouderen met een alcoholonttrekkingsdelirium liever geen gebruik gemaakt van chloordiazepoxide, vanwege de lange uitscheidingshalveringstijd.
Bij een ernstig hyperactief delirium kan haloperidol worden toegevoegd aan het benzodiazepineschema. Hierbij moet rekening worden gehouden met het feit, dat antipsychotica de prikkeldrempel verlagen en daardoor (op theoretische gronden) het risico van een onttrekkingsinsult kunnen verhogen. Daarom wordt geadviseerd om haloperidol bij voorkeur in combinatie met een benzodiazepine en in een lage dosering te geven.20 58

 

Plaatsbepaling

Ouderen ontwikkelen gemakkelijk een delirium. Desondanks is er bij hen weinig goed onderzoek gedaan op dit gebied. Voor veel van de toegepaste middelen geldt derhalve dat zij worden voorgeschreven buiten de geregistreerde indicatie. De daarvoor geldende richtlijnen zijn dan ook hier van toepassing.
Als een delirium wordt gediagnosticeerd, is het van groot belang de onderliggende oorzaken op te sporen en te behandelen. Hierbij dient men zeer alert te zijn op de gebruikte medicatie, met speciale aandacht voor eventuele anticholinerge activiteit. Dit geldt met name voor diverse antipsychotica, zoals fenothiazine-achtigen, en tricyclische antidepressiva.

Gezien de negatieve gevolgen van delirium, te weten langere ziekenhuisopname, grotere morbiditeit en mortaliteit, is snelle behandeling noodzakelijk. Symptomatische behandeling van delirium is vaak noodzakelijk. Deze behandeling kan worden onderscheiden in een algemene behandeling en een specifieke behandeling, die is gericht op de etiologie. In het eerste geval is haloperidol het middel van eerste keuze. Bij de specifieke behandeling wordt bij het alcohol- of benzodiazepine-onttrekkingsdelirium op theoretische gronden de voorkeur aan lorazepam gegeven. Bij een patiënt met de ziekte van Parkinson en delirium wordt gestart met het verlagen van de dosering van de anti-Parkinsonmedicatie. Zo nodig wordt een atypisch antipsychoticum gegeven, waarbij op theoretische gronden een voorkeur bestaat voor clozapine.   

Trefwoorden: ouderen, delirium, algemene symptomatische behandeling, specifieke symptomatische behandeling, delirium bij de ziekte van Parkinson, anticholinerge delirium, alcohol- en benzodiazepine-onttrekkingsdelirium

Stofnaam  Merknaam ® 
alimemazine  Nedeltran 
atropine  merkloos, Atropine drank LNA 
biperideen  Akineton
captopril  merkloos, Capoten 
chloordiazepoxide  merkloos 
chloorpromazine  merkloos, Chloorpromazinehydrochloride zetpil FNA, Largactil 
cimetidine  merkloos, Tagamet 
clemastine  Tavegil 
clorazepinezuur  Tranxene 
clozapine  merkloos, Leponex 
codeïne  merkloos 
cyclizine  merkloos, Cyclizine zetpil FNA, 
cyproheptadine  Periactin 
dexchloorfeniramine  Polaramine 
dexetimide  Tremblex 
diazepam  merkloos, Diazemuls, Stesolid, Valium 
digoxine  merkloos, Lanoxin 
dimenhydrinaat  Dramamine 
dipyridamol  merkloos, Persantin 
disopyramide  merkloos, Dirytmin, Ritmoforine, Rythmodan
furosemide  merkloos, Lasiletten, Lasix 
haloperidol  merkloos, Haldol 
isosorbidedinitraat  merkloos, Cedocard, Isordil, Prodicard 
levomepromazine  merkloos, Nozinan 
lorazepam  merkloos, Temesta 
meclozine  Suprimal 
mianserine  merkloos, Tolvon 
nifedipine  merkloos, Adalat 
olanzapine  Zyprexa 
orfenadrine  merkloos 
oxazepam  merkloos, Seresta 
oxybutynine  merkloos, Dridase 
prednisolon merkloos, Di-Adreson-F 
procyclidine  Kemadrin 
promethazine  merkloos, Phenergan 
quetiapine   Seroquel
ranitidine  merkloos, Zantac 
risperidon  Risperdal 
rivastigmine Exelon 
theofylline  merkloos, Euphyllin, Theolair, Theolin 
thioridazine  Melleretten, Melleril 
tolterodine  Detrusitol 
trazodon  Trazolan 
trihexyfenidyl Artane 


 


1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Washington DC: APA, 1994. 
2. Inouye SK. The dilemma of delirium: clinical and research controversies regarding diagnosis and evaluation of delirium in hospitalized elderly medical patients. Am J Med 1994; 97: 278-288. 
3. Levkoff SE, Evans DA, Liptzin B, Cleary PD, Lipsitz LA, Wetle TT, et al. Delirium. The occurrence and persistence of symptoms among elderly hospitalized patients. Arch Intern Med 1992; 152: 334-340. 
4. Fann JR. The epidemiology of delirium: a review of studies and methodological issues. Semin Clin Neuropsychiatry 2000; 5: 64-74. 
5. Lipowski ZJ. Delirium (acute confusional states). JAMA 1987; 258: 1789-1792.
6. Francis J. Delirium in older patients. J Am Geriatr Soc 1992; 40: 829-838. 
7. Gustafson Y, Berggren D, Brannstrom B, Bucht G, Norberg A, Hansson LI, et al. Acute confusional states in elderly patients treated for femoral neck fracture. J Am Geriatr Soc 1988; 36: 525-530. 
8. Williams-Russo P, Urquhart BL, Sharrock NE, Charlson ME. Post-operative delirium: predictors and prognosis in elderly orthopedic patients. J Am Geriatr Soc 1992; 40: 759-767. 
9. Tune LE. Postoperative delirium. Int Psychogeriatr 1991; 3: 325-332. 
10. Weinrich S, Sarna L. Delirium in the older person with cancer. Cancer 1994; 74 (7 suppl): 2079-2091. 
11. Olde Rikkert MGM, Lisdonk EH van de. ABC voor analyse van acute verwardheid bij ouderen. Huisarts Wet 2001; 44: 291-296. 
12. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with delirium. Am J Psychiatry 1999; 156 (5 suppl): 1-20. 
13. O'Keeffe ST, Lavan JN. Clinical significance of delirium subtypes in older people. Age Ageing 1999; 28: 115-119. 
14. Lipowski ZJ. Delirium in the elderly patient. N Engl J Med 1989; 320: 578-582. 
15. Tune LE, Damlouji NF, Holland A, Gardner TJ, Folstein MF, Coyle JT. Association of postoperative delirium with raised serum levels of anticholinergic drugs. Lancet 1981; ii: 651-653. 
16. Mach JR Jr, Dysken MW, Kuskowski M, Richelson E, Holden L, Jill KM. Serum anticholinergic activity in hospitalized older persons with delirium: a preliminary study. J Am Geriatr Soc 1995; 43: 491-495. 
17. Bodner RA, Lynch T, Lewis L, Kahn D. Serotonin syndrome. Neurology 1995; 45: 219-223.
18. Mast RC van der, Fekkes D, Moleman P, Pepplinkhuizen L. Is postoperative delirium related to reduced plasma tryptophan? Lancet 1991; 338: 851-852. 
19. Cummings JL. Behavioral complications of drug treatment of Parkinson’s disease. J Am Geriatr Soc 1991; 39: 708-716. 
20. Peppers MP. Benzodiazepines for alcohol withdrawal in the elderly and in patients with liver disease. Pharmacotherapy 1996; 16: 49-58. 
21. Kraemer KL, Conigliaro J, Saitz R. Managing alcohol withdrawal in the elderly. Drugs Aging 1999; 14: 409-425. 
22. Mast RC van der, Fekkes D. Serotonin and amino acids: partners in delirium pathofysiology? Semin Clin Neuropsychiatry 2000; 5: 125-131. 
23. Flacker JM, Lipsitz LA. Neural mechanisms of delirium: current hypotheses and evolving concepts. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1999; 54: B239-246. 
24. Denicoff KD, Rubinow DR, Papa MZ, Simpson C, Seipp CA, Lotze MT, et al. The neuropsychiatric effects of treatment with interleukin-2 and lymphokine-activated killer cells. Ann Intern Med 1987; 107: 293-300. 
25. Inouye SK, Viscoli CM, Horwitz RI, Hurst LD, Tinetti ME. A predictive model for delirium in hospitalized elderly medical patients based on admission characteristics. Ann Intern Med 1993; 119: 474-481. 
26. Inouye SK, Charpentier PA. Precipitating factors for delirium in hospitalized elderly persons. Predictive model and interrelationship with baseline vulnerability. JAMA 1996; 275: 852-857. 
27. Litaker D, Locala J, Franco K, Bronson DL, Tannous Z. Preoperative risk factors for postoperative delirium. Gen Hosp Psychiatry 2001; 23: 84-89. 
28. Schor JD, Levkoff SE, Lipsitz LA, Reilly CH, Cleary PD, Rowe JW, et al. Risk factors for delirium in hospitalized elderly. JAMA 1992; 267: 827-831. 
29. Holmes JD, House AO. Psychiatric illness in hip fracture. Age Ageing 2000; 29: 537-546. 
30. Marcantonio ER, Goldman L, Mangione CM, Ludwig LE, Muraca B, Haslauer CM, et al. A clinical prediction rule for delirium after elective noncardiac surgery. JAMA 1994; 271: 134-139. 
31. Tune L, Carr S, Hoag E, Cooper T. Anticholinergic effects of drugs commonly prescribed for the elderly: potential means for assessing risk of delirium. Am J Psychiatry 1992; 149: 1393-1394. 
32. Tune LE. Serum anticholinergic activity levels and delirium in the elderly. Semin Clin Neuropsychiatry 2000; 5: 149-153. 
33. Han L, McCusker J, Cole M, Abrahamowicz M, Primeau F, Elie M. Use of medications with anticholinergic effect predicts clinical severity of delirium symptoms in older medical inpatients. Arch Intern Med 2001; 161: 1099-1105. 
34. Bogaards MJ, Kalisvaart CJ, Vreeswijk R, Jonghe FM de, Egberts ACG, Steenhoek A. Het ogenschijnlijke succes onderzocht. Medicamenteuze preventie van delier. Pharm Weekbl 2002; 137: 406-409. 
35. McCusker J, Cole M, Abrahamowicz M, Han L, Podoba JE, Ramman-Haddad L. Environmental risk factors for delirium in hospitalized older people. J Am Geriatr Soc 2001; 49: 1327-1334. 
36. Rummans TA, Evans JM, Krahn LE, Fleming KC. Delirium in elderly patients: evaluation and management. Mayo Clin Proc 1995; 70: 989-998. 
37. Breitbart W, Marotta R, Platt MM, Weisman H, Derevenco M, Grau C, et al. A double-blind trial of haloperidol, chlorpromazine, and lorazepam in the treatment of delirium in hospitalized AIDS patients. Am J Psychiatry 1996; 153: 231-237. 
38. Flacker JM, Marcantonio ER. Delirium in the elderly. Optimal management. Drugs Aging 1998; 13: 119-130. 
39. Sno HN, Schuitenmaker MG. Niet-orale toedieningsvormen van psychofarmaca. Ned Tijdschr Geneeskd 2000; 144: 116-120. 
40. Sipahimalani A, Masand PS. Use of risperidone in delirium: case reports. Ann Clin Psychiatry 1997; 9: 105-107. 
41. Sipahimalani A, Masand PS. Olanzapine in the treatment of delirium. Psychosomatics 1998; 39: 422-430. 
42. Nakamura J, Uchimura N, Yamada S, Nakazawa Y. Does plasma free-3-methoxy-4-hydroxyphenyl(ethylene)glycol increase in the delirious state? A comparison of the effects of mianserin and haloperidol on delirium. Int Clin Psychopharmacol 1997; 12: 147-152. 
43. Okamoto Y, Matsuoka Y, Sasaki T, Jitsuiki H, Horiguchi J, Yamawaki S. Trazodone in the treatment of delirium. J Clin Psychopharmacol 1999; 19: 280-282. 
44. Jackson T, Ditmanson L, Phibbs B. Torsade de pointes and low-dose oral haloperidol. Arch Intern Med 1997; 157: 2013-2015. 
45. Zoeteman JB, Meesters PD, Wilde AAM Antipsychotica, QT-verlenging en het risico van hartritmestoornissen: consequenties voor de klinische praktijk. Tijdschr Psychiatrie 2001; 43: 787-791. 
46. Harten PN van. Bewegingsstoornissen door antipsychotica. Diagnostiek en behandeling. Amsterdam: Boom, 2000. 
47. Menza MA, Murray GB, Holmes VF, Rafuls WA. Decreased extrapyramidal symptoms with intravenous haloperidol. J Clin Psychiatry 1987; 48: 278-280. 
48. Kuzuhara S. Drug-induced psychotic symptoms in Parkinson's disease. Problems, management and dilemma. J Neurol 2001; 248 (suppl 3): III/28-III/31. 
49. Harten PN van. Atypische antipsychotica en de kans op extrapiramidale bijwerkingen. Tijdsch Psychiatrie 2001; 43: 767-775. 
50. Friedman JH, Lannon MC. Clozapine in the treatment of psychosis in Parkinson's disease. Neurology 1989; 39: 1219-1221. 
51. The Parkinson Study Group. Low-dose clozapine for the treatment of drug-induced psychosis in Parkinson's disease. N Engl J Med 1999; 340: 757-763. 
52. Melick EJM van, Touw DJ, Haak HL. Agranulocytose door clozapine: het belang van leukocytencontrole en het nut van bloedgroeifactoren. Ned Tijdschr Geneeskd 1995; 139: 2437-2440. 
53. Goetz CG, Blasucci LM, Leurgans S, Rappert EJ. Olanzapine and clozapine. Comparative effects on motor function in hallucinating PD patients. Neurology 2000; 55: 789-794. 
54. Friedman JH, Factor SA. Atypical antipsychotics is the treatment of drug-induced psychosis in Parkinson's disease. Mov Disord 2000; 15: 201-211. 
55. Torres R, Mittal D, Kennedy R. Use of quetiapine in delirium. Case Reports. Psychosomatics 2001; 42: 347-349. 
56. Targum SD, Abbott JL. Efficacy of quetiapine in Parkinson's patients with psychosis. J Clin Psychopharmacol 2000; 20: 54-60.
57. Calderon J, Perry RJ, Erzinclioglu SW, Berrios GE, Dening TR, Hodges JR. Perception, attention, and working memory are disproportionately impaired in dementia with Lewy bodies compared with Alzheimer's disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001; 70: 157-164. 
58. Mayo-Smith MF. Pharmacological management of alcohol withdrawal. A meta-analysis and evidence-based practice guideline. JAMA 1997; 278: 144-151.  

Auteurs

  • O.J. de Vries, mw E.J.M. van Melick