Commentaar geneesmiddelenonderzoek bij kinderen


Het in dit Geneesmiddelenbulletin gepubliceerde artikel 'Hoestmedicatie bij kinderen' is het achtste en tevens laatste capitum selectum uit de kindergeneeskunde. Deze serie artikelen over geneesmiddelenonderzoek bij kinderen laat zien dat het voorschrijven van geneesmiddelen bij de behandeling van maligniteiten, cystische fibrose, pijn, diabetes mellitus type I, psychiatrische aandoeningen, urineweginfecties, eczeem en hoesten wordt bemoeilijkt door het ontbreken van voldoende onderzoeksgegevens betreffende de farmacokinetiek en -dynamiek bij kinderen. Ook valt het gebrek op aan goed opgezette gerandomiseerde dubbelblinde en gecontroleerde onderzoeken bij kinderen. Voor de in deze serie niet-behandelde onderwerpen zal dit niet anders zijn.
Van de bijna 16 miljoen inwoners die Nederland telt, zijn er 3 miljoen jonger dan 15 jaar. Alleen al door huisartsen worden aan deze groep bijna 7 miljoen recepten per jaar voorgeschreven. Desondanks staat veelal in de bijsluiter van een nieuw geneesmiddel, dat het middel niet bij kinderen is onderzocht en daarom niet bij hen kan worden toegepast. Van 70% van de potentieel bij kinderen te gebruiken geneesmiddelen, zijn geen wetenschappelijk getoetste gegevens beschikbaar over de juiste dosis, werking en bijwerking voor het kind.
Dit is in absolute tegenstelling tot de situatie bij volwassenen, waar altijd uitgebreid wetenschappelijk onderzoek voorafgaat aan het voorschrijven van een geneesmiddel. Een belangrijke reden hiervoor is dat niet-therapeutisch onderzoek bij wilsonbekwamen tot voor kort was verboden. Sinds de invoering van de Wet op Medisch Wetenschappelijk Onderzoek met Mensen (WMO) is dit onderzoek onder speciale voorwaarden wel mogelijk. Uiteraard is geneesmiddelenonderzoek bij kinderen moeilijker dan bij volwassenen. Echter, er zijn de laatste jaren veel mogelijkheden voor geneesmiddelenonderzoek bij kinderen gekomen, zelfs bij pasgeborenen en jonge kinderen. Zo is er tegenwoordig nog maar zeer weinig bloed nodig om de hoeveelheid van een geneesmiddel in het bloed te bepalen. Behandelaars, onderzoekers, fabrikanten en overheid kunnen zich derhalve niet meer verschuilen achter het argument dat het te moeilijk is om geneesmiddelenonderzoek bij kinderen te doen. Wel dient uiteraard rekening te worden gehouden met de verschillen in farmacodynamiek en -kinetiek tussen de diverse leeftijdsgroepen.
De doses van de gebruikte medicatie bij kinderen worden nog steeds afgeleid van de dosering van volwassenen, bijvoorbeeld met behulp van de doseringsschaal van Denekamp.1 Hierbij wordt dus geen rekening gehouden met mogelijke verschillen in functie van de zich nog ontwikkelende organen. Bovendien kunnen de bijwerkingen bij een kind in verschillende fasen van groei en ontwikkeling, anders zijn.
Bij kinderen blijven vaak therapeutische mogelijkheden onbenut door het ontbreken van onderzoek voor de verschillende leeftijdsgroepen. Pas relatief laat vinden dan goede therapeutische mogelijkheden hun intrede bij de behandeling van kinderen. Het hier geschetste probleem heeft in de VS al langer de aandacht. In april 1999 heeft de Amerikaanse regering een nieuwe wet aangenomen waarin staat dat nieuwe geneesmiddelen, die voor kinderen van therapeutisch belang kunnen zijn of die vaak door hen worden gebruikt, moeten worden onderzocht bij kinderen, teneinde die geneesmiddelen ook officieel voor kinderen te registreren. In Europa is een dergelijke wetgeving er nog niet. Wel zijn er sinds september 1997 Europese richtlijnen voor het verrichten van geneesmiddelenonderzoek bij kinderen2 en hebben vertegenwoordigers van 11 Europese landen het European Network for Drug Investigation in Children (ENDIC) opgericht. Uit een onderzoek dat in 5 (Zweden, Duitsland, ItaliĆ«, Engeland en Nederland) van deze 11 landen is uitgevoerd, blijkt dat twee derde van de voorgeschreven geneesmiddelen aan kinderen die in een ziekenhuis zijn opgenomen, niet bij kinderen zijn onderzocht.3 Een ander onderzoek laat zien dat dit percentage nog hoger ligt bij kinderen die voor ondersteuning van hun vitale functies op de intensive care zijn opgenomen.4 Momenteel wordt in Nederland geĆÆnventariseerd hoe hoog het percentage aan niet-geregistreerde geneesmiddelen is dat door huisartsen aan kinderen wordt voorgeschreven. Met behulp van deze gegevens dient een plan te worden gemaakt om op systematische wijze de kennis betreffende het gebruik van geneesmiddelen door kinderen te vergroten. Hierbij dienen de geneesmiddelen met een hoge kans op bijwerkingen en geneesmiddelen die veel worden voorgeschreven als eerste te worden bestudeerd.
Daarnaast dienen bijsluiterteksten duidelijk aan te geven welk geneesmiddel wel, en welk geneesmiddel niet is onderzocht bij kinderen, waarbij ook wordt gemeld welke leeftijdscategorie dit betreft.
Geconcludeerd kan worden dat er nog veel tijd, inspanning en onderzoek nodig is, alvorens kinderen op een gelijkwaardig wetenschappelijk onderzochte manier als bij volwassenen geneesmiddelen krijgen voorgeschreven en toegediend.



1. Kuy A van der (red.). Farmacotherapeutisch Kompas. Amstelveen: College voor Zorgverzekeringen, 2000.
2. Ruys-Dudok van Heel I, et al. Klinisch geneesmiddelenonderzoek bij kinderen: nieuwe internationale richtlijnen. Ned Tijdschr Geneeskd 1998; 142: 6-9.
3. Conroy S, et al. Survey of unlicensed and off label drug use in paediatric wards in European countries. BMJ 2000; 320: 79-82.
4. Jong GW 't, et al. Unapproved and off-label use of drugs in a children's hospital. N Engl J Med 2000; 343: 1125.

Auteurs

  • prof. dr J.N. van den Anker