Behandeling van hypertensie bij patiënten van tachtig jaar en ouder is zinvol

Achtergrond. In 1937 waarschuwde de eminente cardioloog White dat hypertensie bij ouderen met vernauwde coronaire en cerebrale arteriën een belangrijk compensatiemechanisme vormt, waaraan niet mag worden getornd. Vanaf 1967 is echter in verschillende onderzoeken het profijt aangetoond van het behandelen van zowel diastolische als systolische hypertensie bij oudere mensen. Toch bleef men beducht dat gestoorde hart-, nier- en baroreceptorfunctie, naast orthostatische hypotensie, geheugenverlies en bijwerkingen/interacties door polyfarmacie bij hoogbejaarden de balans van hypertensiebehandeling naar negatief zouden doen doorslaan. In Europese en Amerikaanse richtlijnen wordt dan ook gezwegen over effectiviteit en toepasbaarheid daarvan op hoge leeftijd. Op de belangrijke vraag naar de invloed van hypertensiebehandeling op het CVA-risico en op de sterftekans bij personen van 80 jaar en ouder trachtte het internationale dubbelblinde en placebogecontroleerde 'Hypertension in the Very Elderly Trial' (HYVET)-onderzoek een antwoord te geven.1 2 Dit onderzoek werd gecoördineerd door de staf van de afdeling geriatrie van het Imperial College London en gefinancierd door de Engelse hartstichting en de producent van het onderzochte middel.

Methode.
Patiënten = 80 jaar, die na staken van eerdere antihypertensieve medicatie een systolische bloeddruk hielden tussen 160 en 199 mm Hg en niet dement of in een verpleeghuis waren opgenomen, kwamen voor randomisering in aanmerking. Jicht, gestoorde nierfunctie, hartfalen en recente hersenbloeding waren uitsluitcriteria. De 3.845 patiënten die voornamelijk uit Oost-Europa en China afkomstig waren, werden gerandomiseerd naar een behandeling met het aan thiazidediuretica verwante indapamide (1,5 mg met gereguleerde afgifte) of naar placebo. Als de bloeddruk hoger bleef dan 150/80 mm Hg werd stapsgewijs de ACE-remmer perindopril (2 of 4 mg) of placebo toegevoegd.*

Resultaat.
De patiënten (60% vrouw, gem. 83,6 jaar, bloeddruk gem. 173/91 mm Hg) waren vrij gezond met een normaal gewicht en hadden weinig cardiovasculaire risicofactoren of -ziekten in de anamnese. Bijna driekwart van de patiënten was 80-84, bijna een kwart 85-89 en de rest 90-105 jaar. Toen bij de tweede interimanalyse zowel de totale sterfte als het aantal CVA's in de met indapamide behandelde groep significant lager bleek dan bij placebo, werd het onderzoek voortijdig stopgezet.
Na een gemiddelde observatieduur van 2,1 jaar was de zittend gemeten bloeddruk in de behandelde groep gemiddeld 15,0/6,1 mm Hg lager dan bij placebo. Op dat moment gebruikte een kwart alleen indapamide, een kwart tevens 2 mg en de helft 4 mg perindopril. De streefwaarde van de bloeddruk (=150/80) werd bereikt in de met indapamide/perindopril behandelde groep bij 48% en in de placebogroep bij 29% van de patiënten. 
Bij 'intention-to-treat'-analyse was actieve behandeling geassocieerd met een significante vermindering van de relatieve risico's van sterfte met 21% (NNT=40) en van overlijden aan CVA met 39% (NNT ca. 125). De effecten op CVA (fataal én niet-fataal verlopen), overlijden door niet-cardiovasculaire en cardiovasculaire oorzaken waren niet significant. Ook de kans op ernstig hartfalen, al dan niet fataal verlopen, was significant verminderd met 64% (NNT ca. 53). Er werden minder ernstige bijwerkingen gemeld met actieve behandeling dan met placebo (358 vs. 448) en er waren geen significante verschillen tussen beide groepen in de serumconcentraties van creatinine, glucose, kalium en urinezuur.

Conclusie onderzoekers.
Behandeling van hypertensie gebaseerd op indapamide, zonodig aangevuld met perindopril, met als doel een bloeddruk van 150/80 te bereiken, is bij hoogbejaarden zinvol door vermindering van sterfte en hartfalen.

Plaatsbepaling

De uitkomsten van het HYVET-onderzoek zijn consistent met die van eerdere onderzoeken en geven aan dat behandeling van hypertensie bij relatief gezonde hoogbejaarden zinvol is. De winst van therapie, gebaseerd op het aan thiazidediuretica verwante indapamide, lijkt vooral te zitten in een vermindering van de kansen op dodelijk verlopend CVA, cardiovasculaire sterfte en hartfalen. De combinatie met een ACE-remmer is gunstig omdat daarbij minder kaliumverlies ontstaat. Geen enkele patiënt hoeft alleen op grond van leeftijd hypertensiebehandeling te worden onthouden.



1. Beckett NS, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008; 358: 1887-1898.
2. Kostis JB. Treating hypertension in the very old [editorial]. N Engl J Med 2008, 358: 1958-1960. 

* In Nederland zijn verkrijgbaar: indapamide 2½ mg (gemiddelde dagdosering komt overeen met 25 mg chloortalidon en 25 mg hydrochloorthiazide) en als specialité een combinatiepreparaat van indapamide 1¼ mg met perindopril 4 mg. 

Auteurs

  • dr A.J.F.A. Kerst