Anastrozol versus tamoxifen bij mammacarcinoom

Achtergrond. Veel mammacarcinomen zijn voor hun groei afhankelijk van oestrogenen. Bij oestrogeenreceptorpositieve vormen van borstcarcinomen wordt meestal als eerste keuze gebruik gemaakt van tamoxifen. In ongeveer 50% van de gevallen waarbij tamoxifen als adjuvans is gebruikt, is de therapie effectief, maar resulteert ook in een aantal bijwerkingen. Als alternatieve groep van stoffen die ingrijpen op de effecten van oestrogenen zijn ongeveer tien jaar geleden de aromataseremmers ontwikkeld. Deze stoffen remmen competitief het aromatase-enzym, waardoor bij vrouwen na de menopauze de vorming van oestrogenen uit androgene precursors wordt verminderd. Deze verbindingen worden toegepast bij inoperabel of gemetastaseerd hormoongevoelig mammacarcinoom indien tamoxifen of andere anti-oestrogenen geen effect meer hebben. Recent is een groot prospectief onderzoek uitgevoerd met een geplande looptijd van 5 jaar waarin anastrozol is vergeleken met tamoxifen. Hiervan werd kortgeleden het eerste effectiviteits- en veiligheidsrapport gepubliceerd.2

Methode.
Het ATAC-onderzoek (Arimidex, Tamoxifen Alone or in Combination) vergeleek bij een groep van 9.000 vrouwen na de menopauze het gebruik van tamoxifen, anastrozol alleen en de combinatie van anastrozol met tamoxifen. Deze therapie werd als adjuvans gegeven bij vrouwen met een mammacarcinoom in een vroeg stadium dat operatief te verwijderen was. Van deze vrouwen had 84% een oestrogeen- of progesteronreceptorpositieve tumor. De vraag van het onderzoek was of anastrozol even effectief was als tamoxifen, hoe de bijwerkingen zich verhielden, en of de combinatie in beide opzichten voordeel kon bieden. Het primaire eindpunt was ziektevrije overleving voor de looptijd van het onderzoek, de secundaire eindpunten recidivering van het carcinoom of een nieuw carcinoom.

Resultaat. 
De mediane looptijd van het onderzoek was 2,5 jaar. Na 3 jaar onderzoek was de ziektevrije overleving in de anastrozol-, tamoxifen- en combinatiegroep respectievelijk 89,4, 87,4 en 87,2%. Het verschil tussen de anastrozolgroep en de andere twee groepen was klein, maar significant. Wat bijwerkingen betreft, traden verschillen op tussen beide monotherapiegroepen. In de anastrozolgroep traden minder bijwerkingen op als blozen, vaginale bloedingen, trombo-embolieën, cardiovasculaire aandoeningen en endometriumcarcinoom. De NNH (Number Needed to Harm) voor endometriumcarcinoom in de tamoxifengroep was 310 gedurende 2,5 jaar. Daarentegen kwamen bij de anastrozolgroep meer fracturen voor en was het NNH 46. Het is een bekend gegeven dat tamoxifen botverlies bij vrouwen na de menopauze vermindert. Binnen de anastrozolgroep onttrokken minder patiënten zich aan het onderzoek als gevolg van bijwerkingen of anderszins (21,9 vs. 26,0%).

Conclusie. 
Wanneer naar de primaire uitkomst wordt gekeken, lijkt het gebruik van anastrozol voordeel te bieden ten opzichte van tamoxifen alleen, terwijl de combinatie van beide middelen geen voordeel oplevert boven monotherapie. Bij de secundaire eindpunten deden zich echter enkele opvallende verschillen voor. Hoewel de kans op het optreden van endometriumcarcinoom bij tamoxifen klein is (0,5%), kan dit inhouden dat vrouwen die tamoxifen gebruiken regelmatig een inwendig onderzoek moeten ondergaan. Dit is een nadeel van tamoxifen. Bij de anastrozolgroep daarentegen is het aantal fracturen verontrustend (5,9 vs. 3,7%). Dit verhoogde risico kan toegeschreven worden aan het beschermende effect van tamoxifen op het bot. De ATAC-groep zal binnenkort verslag doen over dit aparte aspect. Men dient zich te realiseren dat deze groep patiënten uitsluitend personen bevatte met operabele borsttumoren in een vroeg stadium, die na initiële behandeling op adjuvanstherapie werden gezet. Deze resultaten kunnen dus niet worden geëxtrapoleerd naar patiënten die preventief met tamoxifen zijn behandeld. Deze vraagstelling is het onderwerp van andere onderzoeken.

stofnaam merknaam® gem. dagdosering prijs/30 dagen
anastrozol  Arimidex 1 mg  124,29 
tamoxifen merkloos, 20-40 mg 13,37-27,68
Nolvadex 13,38-28,24 

Plaatsbepaling

In het hier gepubliceerde onderzoek is de toepassing van twee geneesmiddelen vergeleken die de werking van oestrogenen op totaal verschillende manieren blokkeren. Tamoxifen blokkeert de oestrogeenreceptor, en anastrozol blokkeert de vorming van oestradiol. Op grond van hun werking hebben zij ook een verschillend bijwerkingenprofiel. Dit uit zich in het vaker vóórkomen van endometriumcarcinomen en embolieën binnen de tamoxifengroep en botbreuken bij de anastrozolgroep. Het lijkt nog te vroeg te kunnen stellen dat een van beide stoffen de voorkeur verdient, maar wel geeft dit onderzoek aan dat er in de hormonale adjuvanstherapie meer keuze is gekomen, met een op dit moment groot prijsverschil.



1. Loenen AC van (red.). Farmacotherapeutisch Kompas. Amstelveen: College voor zorgverzekeringen, 2002.
2. The ATAC Trialists' Group. Anastrozole alone or in combination with tamoxifen versus tamoxifen alone for adjuvant treatment of postmenopausal women with early breast cancer: first results of the ATAC randomised trial. Lancet 2002; 359: 2131-2138.  

Auteurs

  • dr J.J. Tukker