Acne vulgaris: vergelijking van vijf antimicrobiële regimes

Achtergrond. Bij de behandeling van acne vulgaris is langdurig lokaal en systemisch gebruik van antibiotica ingeburgerd (Gebu 1999; 33: 49-55). Daardoor ontstaan er steeds meer Propionibacterium acnes (P. acnes)-stammen, die resistent zijn tegen de gebruikelijke antibiotica. Heeft dat invloed op de effectiviteit van antibiotica bij acne, vergeleken met alleen lokale basisbehandeling met benzoylperoxide?

Methode. In een gerandomiseerd en niet door de industrie beïnvloed onderzoek met blindering van de effectbeoordelaars maar niet van de deelnemers, werden 549 patiënten (45% man; gem. 20 jaar) opgenomen met een lichte tot matig-ernstige vorm van acne van het gezicht.1 Zij werden tussen 1998 en 2000 gerekruteerd in Engelse huisartsenpraktijken en op scholen. Eerdere behandeling moest ten minste vier weken geleden zijn gestaakt, alvorens zij werden gerandomiseerd over één van vijf regimes, dat zij 18 weken dienden te volgen, met controles in week 0, 6, 12 en 18. Elk regime bevatte een lokaal en een systemisch middel, maar één van deze twee was een placebo. Het effect werd beoordeeld zowel door de patiënt als door de arts op algemeen gebruikte schalen voor het bepalen van de ernst van acne: een Likertschaal van 0-6 punten en een telling van het aantal ontstoken laesies.

Resultaat. Na 18 weken werd er ten minste een matige verbetering vastgesteld bij 55% van 131 deelnemers die oraal tetracycline 2 dd 500 mg en lokaal placebo hadden gebruikt en bij 54% van 130, die het duurdere minocycline (1 dd 100 mg) en placebocrème hadden gekregen. Met uitsluitend lokale basisbehandeling van benzoylperoxidegel 5% (+ placebo oraal) was 60% van 130 deelnemers ten minste matig verbeterd. Door lokaal gebruik van een overigens niet in Nederland verkrijgbare combinatie van benzoylperoxide en erytromycine (+ placebo oraal) was 66% van 127 deelnemers aanmerkelijk verbeterd. Als deze beide lokale middelen gescheiden werden aangebracht, gaf 63% van 131 deelnemers aan te zijn verbeterd. De verschillen tussen de regimes waren overigens meestal niet significant. In alle groepen deed de verbetering zich voor tijdens de eerste zes weken. Resistentie van P. acnes-stammen tegen erytromycine in het begin bleek niet van invloed op het resultaat van de behandeling in de beide groepen die erytromycine lokaal hadden gebruikt. Daarentegen veroorzaakte uitgangskolonisatie met P. acnes, die resistent was tegen tetracycline, een significante lager succespercentage van de kuren waarbij tetracycline en minocycline oraal waren gebruikt. Alle vijf regimes hadden een duidelijk antimicrobiële werking en bij géén veroorzaakte de kuur toename van resistentie tegen het in dat regime gebruikte antibioticum. De bijverschijnselen hadden een verwacht patroon met huidirritatie bij lokale en maag-darmsymptomen bij orale therapie. Deze vormden geen reden om de behandeling te staken.

Resultaten van het onderzoek

oraal lokaal aantal (%) verbeterde patiënten
tetracycline placebo 72/131 (55%)
minocycline placebo 70/130 (54%)
placebo benzoylperoxide 78/130 (60%)
placebo erytromycine/benzoylperoxide 84/127 (66%)
placebo erytromycine + benzoylperoxide 82/131 (63%)


Conclusie onderzoekers.
Uitsluitend lokale behandeling met benzoylperoxide of met de combinatie erytromycine/benzoylperoxide is minstens even werkzaam als oraal gebruikte tetracycline of minocycline. De effectiviteit van de combinatie met lokaal erytromycine wordt niet beïnvloed door al aanwezige resistentie van P. acnes tegen erytromycine.

Plaatsbepaling

Deze onafhankelijke vergelijking van vijf regimes bij een representatieve steekproef van jeugdigen met acne heeft als bezwaar dat het oordeel van de proefpersonen over het resultaat niet was geblindeerd en dat het onderzoek geen arm met tretinoïne bevatte. Helaas is niet onderzocht wat de effectiviteit is van, het in Nederland veel gebruikte, lokaal toegediend clindamycine. De uitkomsten passen wel bij de stapsgewijze aanpak met nadruk op lokale therapie, zoals de NHG-Standaard aangeeft.2 Uit het onderzoek kan ook worden geconcludeerd, dat toevoeging van erytromycine aan de lokale behandeling met benzoylperoxide geen voordeel biedt. Voorts blijkt dat minocycline geen voordeel heeft boven tetracycline hetgeen een bevestiging vormt van richtlijnen in de NHG-Standaard. Daar de verbeteringen zich vrijwel uitsluitend in de eerste zes weken van behandeling voordeden, lijkt deze termijn geschikt om bij onvoldoende effect de behandeling aan te passen. Hoewel de prevalentie in Nederland van tegen tetracycline en/of erytromycine resistente P. acnes onbekend is, geldt ook hier de waarschuwing, dat de werkzaamheid van deze orale antibiotica daardoor wordt verminderd. Niet effectief gebleken antibiotische therapie zou nadrukkelijk na zes weken moeten worden gestaakt.



1. Ozolins M, et al. Comparison of five antimicrobial regimes for treatment of mild to moderate inflammatory facial acne vulgaris in the community: randomised controlled trial. Lancet 2004: 364: 2188-2195.
2. zie artsennet.nl

Auteurs

  • dr A.J.F.A. Kerst